Малярия

Характеристика возбудителей.

Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду гемоспоридий (Haemosporidia) роду плазмодиев (Plasmodium). Малярия включает в себя четыре формы заболевания вызываемые различными плазмодиями. Трехдневную малярию вызывает Plasmodium vivax, четырехдневную — Plasmodium malariae, тропическую — Plasmodium falciparum, ovale-малярию (типа трехдневной) — Plasmodium ovale.

Жизненный цикл малярийных паразитов имеет две стадии: половую, или спорогонию, которая протекает в организме самки комара рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме человека.

Развитие паразитов малярии в организме человека представлено двумя последовательными фазами:

• тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония
• эритроцитарная шизогония, проходящая в эритроцитах.

Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония.

Заражение людей происходит в результате укуса инфицированной самки комара. Со слюной такого комара в организм человека попадают образовавшиеся в результате размножения паразитов в самке комара спорозоиты — веретеноподобные образования длиной 14-15 мкм и шириной 1—1,5 мкм.

После заражения человека спорозоиты циркулируют в крови примерно 30 мин, затем с кровью и лимфой они разносятся по организму хозяина, внедряются в гепатоциты, где проделывают экзоэритроцитарный цикл развития. В гепатоците спорозоит трансформируется в экзоэритроцитарные трофозоиты (растущая клетка) и шизонты (делящаяся клетка). В результате многократного деления последних образуются десятки тысяч тканевых мерозоитов, которые способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах.

Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии — 6 суток, тропической — 8 суток, овале-малярии — 9 суток и четырехдневной — 13-15 суток. Развитие малярийных плазмодиев в гепатоцитах протекает бессимптомно и соответствует инкубационному периоду болезни.

Эритроцитарная шизогония.

После проникновения в эритроциты тканевые мерозоиты превращаются в бесполые формы — трофозоиты (растущая клетка). В эритроцитах из шизонтов (делящаяся клетка) образуются эритроцитарные мерозоиты (от 6 до 24 в зависимости от вида возбудителя), приводя эритроциты к гибели и распаду. Освободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты и цикл шизогонии повторяется вновь. Длительность цикла эритроцитарной шизогонии при четырехдневной малярии составляет 72 часа, а при тропической, трехдневной и овале-малярии — 48 часов.

В процессе эритроцитарной шизогонии параллельно развитию бесполых форм паразита (агамонты) образуются половые клетки (гамонты. или гаметоциты): женские (макрогаметы) и мужские (микрогаметы). Гаметы не обусловливают клинических симптомов заболевания, но больной гаметоноситель служит источником заражения малярийных комаров.

Спорогония.

Самки комаров рода Anopheles заражаются от больного малярией человека или паразитоносителя, с кровью которого в желудок комара попадают различные формы развития малярийных плазмодиев. Бесполые формы и незрелые гамонты перевариваются желудочным содержимым. Зрелые мужские и женские гаметоциты в желудке комара проделывают половой цикл развития называемый спорогонией.

Пути заражения

Малярию неспроста называют болезнью плохого воздуха или болотной лихорадкой. В заболоченных местах с влажным климатом, загрязнённым воздухом и низкими условиями жизни, малярийные комары размножаются быстрее и легче переносят заразу. Причиной болезни являются не сами комары, а паразитические протисты рода Plasmodium и Plasmodium falciparum (плазмодии).

Структура плазмодия — паразита, вызывающего малярию

В группе риска заражения малярией оказываются чаще всего дети до 10 лет, проживающие в тропических регионах. Из них болезнь разносится в основном путешествующими караванами и исследователями, которые не сделали прививки или они оказались неэффективными. Также в группе риска находятся все люди с пониженным иммунитетом и вирусом иммунодефицита человека.

Официально зарегистрированы следующие пути заражения:

• Трансмиссионный — прямое заражение через малярийного комара.
• Парентеральный — через переливания крови или нестерильные шприцы.
• Трансплацентарный или перинатальный — от заболевшей матери — плоду или новорождённому.

В обычных условиях, воздушно-капельным или тактильным путём заразиться от больного малярией невозможно. Характер малярии признан массовым: 350-500 млн случаев заражения ежегодно, из которых от 1,3 до 3 млн имеют летальный исход. До 90% случаев фиксируются в регионах Африки. Оставшиеся 10% поражают Индию, Бразилию, Шри-Ланку, Вьетнам, Колмубию и Соломоновы Острова. В России эпидемологический сезон наступает летом — с июня по сентябрь, но круглый год регистрируются завозные заболевания.

Роспотребнадзор о малярии что нужно знать всем

Данные Роспотребнадзора о малярии в нашей стране таковы: ежегодно регистрируют около 80-100 новых случаев малярии. Большая часть заболевших — это люди, которые только что приехали из стран с тропическим климатом. Однако на территории Московской области ежегодно выявляют несколько десятков лиц с диагнозом «малярия», которые не совершали никаких зарубежных поездок и были инфицированы в России. Этот факт настораживает, ведь это значит, что болезнь может вернуться и начать распространяться на территории нашей страны.

Все те, кто планирует поездки в страны, которые представляют собой угрозу по этому заболеванию, должны знать об основных мерах безопасности.

Перед поездкой необходимо обратиться в региональное отделение Роспотребнадзора и узнать, как обстоит ситуация с малярией в стране, куда человек планирует совершить путешествие.
Если риск заражения есть, то специалисты посоветуют прием определенных лекарств для профилактики заболевания (Делагил, Плаквенил, Лариам и др) и распишут конкретную схему. Для каждого из этих препаратов существует особенности применения, однако начинать терапию необходимо еще до отъезда: от нескольких недель до 2 дней

Продолжать ее важно весь период отдыха и еще несколько дней или недель по возвращении домой (ведь малярия может начаться через несколько недель или даже месяцев после укуса комара). Все подробности необходимо узнавать у доктора, так как каждый из этих препаратов имеет противопоказания и побочные эффекты.
Во время путешествия необходимо использовать все средства защиты: репелленты, защитные сетки, аэрозольные инсектициды.

Если у человека по возвращении домой появились такие симптомы как головная боль, боль в мышцах и ломота, сильная слабость, диарея и боли в животе, лихорадка, необходимо как можно скорее обратиться к доктору и обязательно проинформировать его о том, где именно проходила поездка

Важно помнить, что малярия может привести к гибели всего за 48 часов, поэтому визит к доктору нельзя откладывать ни в коем случае, пусть даже в итоге это окажется кишечная инфекция или банальная простуда. Коварство малярии заключается еще и в том, что она может проявиться спустя 3 года после укуса комара и даже на фоне приема противомалярийного средства.

Самым эффективным методом профилактики малярии должна стать вакцина от этого заболевания, однако, когда она станет доступной для простых граждан — неизвестно

А пока лучшими защитниками путешественника по странам с тропическим климатом являются осторожность и внимательность.

Как передается малярия

Заболевание может возникнуть практически у любого человека, проживающего или побывавшего в зонах эндемического риска. Есть лишь несколько особенностей:

• у коренных жителей Западной Африки наблюдается врожденная невосприимчивость к Plasmodium vivax;
• люди с серповидноклеточной анемией легко переносят тропическую форму заболевания, которая считается наиболее опасной, быстро прогрессирующей при отсутствии лечения.

Малярию вызывают самки комаров рода Anopheles. Они выступают переносчиками плазмодиев. Насекомые передают возбудителей от больных людей здоровым через укусы. В прошлом было зафиксировано несколько единичных случаев заражения человека зоонозными видами плазмодиев (Plasmodium knowlesi и Plasmodium cynomolgi). Передавались эти возбудители людям от комаров после укусов больных обезьян.

При малярии инкубационный период зависит от вида попавшего в организм плазмодия. Наиболее быстрое развитие заболевания наблюдается при тропической форме. Первые симптомы появляются через 8-16 дней. Инкубационный период при четырехдневной форме колеблется от 3 до 6 недель. Таким возбудителям, как Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, присуще сохранение в печени дремлющих гипнозоитов. Период от заражения до момента активизации может составлять от 6-8 месяцев до 3 лет.

Вопросы и ответы

Вопрос:

Каким образом происходит инфицирование малярией?

Ответ:
Когда инфицированный москит (комар) рода Анофелес (Anopheles) кусает человека, происходит попадание плазмодиев от паразита в кровоток человека. Только данный вид москита (комара) может распространять малярию. Паразит заражается возбудителем вышеупомянутой болезни при втягивании в себя крови больного человека, содержащей малярийных плазмодиев. При последующем укусе другой человек становится зараженным.

Вопрос:

Когда обратиться к врачу?

Ответ:
Незамедлительно обратитесь за медицинской помощью, если проживаете на территории, где распространена малярия, вас кусали комары (москиты) и возникли симптомы, напоминающие простуду (повышение температуры, озноб, головная боль, тошнота).

Вопрос:

Здравствуйте! Как уберечься от малярии?

Ответ:
Малярия передается только через комара, поэтому нужно защищать себя от укусов кровососов: ставить сетки на окна, пользоваться репеллентами, применять фумигаторы. Перед выездом в страны, где постоянно регистрируются заболевания, принимать противомалярийные препараты за неделю до отъезда и на протяжении всей поездки (но не больше чем четыре месяца) и еще три недели после возвращения. В Африке есть группа стран, где малярия выработала устойчивость к большинству препаратов. В этих странах самый высокий риск заражения.

Вопрос:

Здравствуйте! Какие профилактические препараты принимать от малярии при поездке в Африку? И стоит ли их принимать, насколько они вредны для здоровья. Что легче для организма — прием профилактических препаратов или лечение болезни?

Ответ:
Здравствуйте! Для профилактики малярии у выезжающих в тропики применяется мефлохин (лариам). Тропическая малярия протекает тяжело. При несвоевременной диагностике и поздно начатом лечении заболевание может завершиться летальным исходом. Поэтому прием противомалярийных препаратов с профилактической целью у выезжающих в тропики считается обязательным. Список территорий, где распространена малярия должен быть во всех поликлиниках.

Вопрос:

Добрый день,еду в командировку (предположительно побережье индийского океана). Как обезопаситься от малярии, так как сказали что прививок не делают. В аптеке посоветовали доксициклин, но это антибиотик. Еду на 6 месяцев, не уверена, что его можно так долго пить. Сказали что можно еще мефлохин (лариам), делагил и прогуанил. Какое лекарство больше всего подойдет мне в данной ситуации.

Ответ:
Здравствуйте! В данной ситуации Вам больше подойдет делагил!

Симптомы:

• Головная боль
• Иктеричность склер
• Гепатомегалия
• Спленомегалия
• Мышечная боль
• Диспное (одышка)
• Тахипноэ (учащенное дыхание)
• Тахикардия
• Снижение или отсутствие аппетита (анорексия)
• Понос (диарея)
• Рвота
• Состояние заторможенности
• Бред
• Сонливость
• Желтуха
• Усиленная потливость
• Сыпь (неуточненная)
• Озноб
• Повышенная температура
• Недомогание
• Чувство жара

Статьи:

• Грипп
• Мифы о здоровье
• Сальмонелла и пищевое отравление

Этиология.

Возбудитель малярии — плазмодий, относящийся к типу простейших, классу споровиков, отряду гемоспоридий. Существуют четыре вида возбудителей у человека: Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии, который имеет две разновидности — северный штамм с длительной инкубацией и южный штамм с короткой инкубацией, Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии, Plasmodium falciparum — возбудитель тропической  малярии, Plasmodium ovale — возбудитель особой формы трехдневной малярии.
Бесполое размножение плазмодиев (шизогония) происходит в организма человека, половой цикл (рис. 25) —в организме самки комара. При укусе инфицированного комара в организм человека попадают спорозоиты, которые вместе с током крови заносятся в клетки печени и другие органы. В печеночных клетках происходит их размножение — тканевая шизогония с образованием мерозоитов.
Рис. 25. Схема развития плазмодия трехдневной малярии.
1—12 — бесполый цикл развития плазмодия (1—5 — тканевые стадии, 6—12 — эритроцитарные стадии развития) в организме больного человека. Половые формы развития плазмодия: мужские (микрогаметоциты— 13—15) и женские (макрогаметоциты — 16—18). Характерная форма плазмодия трехдневной малярии — «кольцо» (6), взрослый шизонт— 10. Форма 19—27 — развитие плазмодия в организме зараженного комара (половой цикл).
У возбудителя тропической малярии тканевая шизогония осуществляется только в инкубационном периоде, который предшествует заражению эритроцитов (преэритроцитарный цикл развития). У других видов возбудителей малярии тканевые мерозоиты проникают не только в эритроциты, дающие начало эритроцитарной шизогонии, но также в другие клетки печени и дают начало новому тканевому циклу развития — параэритроцитарному. Эритроцитарный цикл обусловливает возникновение малярийных приступов.
Продолжительность шизогонии в эритроцитах для PI. vivax, PI. falciparum и Р1. ovale 48 ч, для PI. malariae — 72 ч.
Часть мерозоитов, проникающих в эритроциты, после нескольких бесполых циклов развития возбудителя дает начало половым формам, которые называются гаметоцитами (мужские — микрогаметоциты и женские — макрогаметбциты).
жгутиков, передвигается и, встретив макрогаметоциту, оплодотворяет ее. Оплодотворенная клетка(овокинета) внедряется в стенку желудка комара и превращается в ооцисту. Содержимое ее делится и образуется до нескольких тысяч спорозоитов. После разрыва овоцисты спорозоиты попадают в слюнные железы комара и при укусе человека вместе со слюной проникают в организм. Спорогония продолжается от 7 до 14 дней. При температуре ниже 16°С спорогония приостанавливается. Спорозоиты сохраняют жизнеспособность в слюнных железах самки от 40 до 50 дней.

Примечания

1. ↑
2. Игнатьев В. Е. Малярия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
3. Финкельштейн Л. О. Болотная лихорадка // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
4. ↑ .
5. Campbell, Neil A. et al. «Biology» Seventh edition. Menlo Park, CA: Addison Wesley Longman, Inc. 2005
6. ↑
7. Центр СМИ ВОЗ. . Информационный бюллетень N°94. ВОЗ (апрель 2015). Дата обращения 23 июля 2015.
8. Scott P. Layne, M.D.  (недоступная ссылка) (20 февраля 2006). — EPI 220. Дата обращения 21 мая 2013.
9. Greenwood, B. M. Malaria :  / B. M. Greenwood, K. Bojang, C.J. Whitty … [] // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1487−1498. — PMID .
10. ↑ .
11. ↑ .
12. ↑
13. Joy D, Feng X, Mu J, Furuya T, Chotivanich K, Krettli A, Ho M, Wang A, White N, Suh E, Beerli P, Su X. Early origin and recent expansion of Plasmodium falciparum. // Science — 2003—300 (5617) — 318-21
14. Cox F (2002). «History of human parasitology.». Clin Microbiol Rev 15 (4): 595—612.
15. Артём Космарский. . Lenta.ru (5 октября 2015). Дата обращения 18 апреля 2019.
16. Rolando Neri Vela.  (исп.) (недоступная ссылка) (12 de agosto de 1992). Дата обращения 19 апреля 2019.
17. Kaufman T, Rúveda E (2005). «The quest for quinine: those who won the battles and those who won the war.». Angew Chem Int Ed Engl 44 (6): 854-85.
18. Kyle R, Shampe M (1974). «Discoverers of quinine». JAMA 229 (4): 462.
19. .
20.  (недоступная ссылка). Дата обращения 4 декабря 2012.
21. Шарипов А. А., Нарзулоева М. Ф., Сайбурхонов Д. Некоторые особенности трансграничной передачи малярии в Республике Таджикистан в предэлиминационном периоде // Научно-практический журнал ТИППМК. — 2015. — № 1. — С. 74 — 75
22. ↑
23.  (недоступная ссылка). Дата обращения 23 августа 2009.
24. ↑ .
25. ↑  (англ.) (недоступная ссылка). ВОЗ (24 April 2015).
26.  (англ.). WHO Africa (2 May 2019). Дата обращения 2 мая 2019.
27. ↑ EMA. . EMA (24 июля 2015).
28. ↑
29. German Center for Infection Research.  (англ.) (17 February 2017).
30. Dr. B. S. Kakkilaya.  (недоступная ссылка). Malaria Site (14 апреля 2006). Дата обращения 26 августа 2019.
31. Prudêncio, Miguel . Curriculum vitae. Miguel Prudêncio. Дата обращения 26 августа 2019.
32. ↑ . Всемирная организация здравоохранения (27 марта 2019). Дата обращения 26 августа 2019.

Клиника.

При тропической малярии инкубационный период длится 9-16 дней,при четырехдневной — 21—42 дня, при трехдневной — 7—21 день (заражение южным подвидом) и 6—14 мес. (заражение северным подвидом).
В очагах малярии человек может заражаться различными видами ее, в связи с чем отсутствует закономерность в течении малярийных приступов.
Различают: 1) первичную малярию продолжительностью до 2 мес;
2) ранние рецидивы, которые могут появиться в течение 2—3 мес. после первичной атаки;

1. межприступный латентный период длительностью 7—11  мес., характеризующийся отсутствием клинических проявлений болезни и эритроцитарной шизогонии;
2. поздние (отдаленные) рецидивы (возобновление приступов после латентного периода, совпадающее чаще с весенним временем).

Малярийный приступ начинается потрясающим ознобом. Больной жалуется, что ему холодно, не может согреться, хотя тепло укрыт. Появляется цианоз губ, кончика носа, пальцев. Температура тела быстро повышается и через 1,5—2 ч  достигает 40—41° С. Озноб через 1—2 ч сменяется жаром. Лицо краснеет, кожа становится сухой. Больной сбрасывает с себя все, чем был укрыт, и даже белье, становится беспокойным. Дыхание учащается, появляются тахикардия, головная боль, жажда, судороги, нарушение сознания. Иногда бывают тошнота, рвота, боли в области селезенки. Через 5—8 ч от начала приступа появляется профузный пот, температура критически падает до субнормальной. Больной чувствует слабость, его клонит ко сну. Продолжительность приступа 8—12 ч. В межприступный период самочувствие удовлетворительное.
Лихорадочные приступы повторяются с закономерной последовательностью: при трехдневной малярии—через день, при четырехдневной — через 2 дня. При тропической малярии, несмотря на продолжительность шизогонии 48 ч, приступы могут возникать ежедневно и даже 2 раза в день. Это связано с наступлением эритроцитарной шизогонии в разные сроки. Приступы малярии чаще начинаются в первой половине дня.
Уже через несколько дней после первого приступа малярии увеличиваются селезенка и печень.
Появляются изменения в крови: снижается количество гемоглобина и эритроцитов (до 3,5-10°—2• 106 в 1 мкл), СОЭ повышается. Со стороны белой крови отмечаются лейкопения, нейтропения с ядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, моноцитоз. Поражение нервной системы характеризуется появлением головной боли, бреда, психозов, потерей сознания.
Малярия может протекать с рецидивами, во время которых наблюдаются такие же лихорадочные приступы, как и при первичном заболевании. Ранние рецидивы возникают чаще при неполноценном лечении больного, поздние— в связи с провоцирующим влиянием на организм солнечных лучей весной, общего охлаждения, нервного потрясения, физической перегрузки.

Осложнения.

Наиболее часты осложнения при тропической малярии. К ним относятся малярийная кома, острый диффузный нефрозонефрит, малярийный гепатит, анемия и др.
Малярийная кома является результатом закупорки капилляров мозга плазмодиями малярии и продуктами распада эритроцитов, что ведет к нарушению питания мозга. Кома развивается неожиданно или постепенно.
У больного появляется сонливость или он становится беспокойным, отмечаются частый напряженный пульс, учащенное дыхание, расширение зрачков. Затем развивается сопорозное и коматозное состояние. Лицо бледное, появляются судороги, рефлексы снижены или отсутствуют, артериальное давление падает, дыхание нарушается. Температура повышенная или нормальная. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. В мазке, окрашенном по Романовскому— Гимзе, обнаруживается большое количество малярийных плазмодиев. Если своевременно не проводится лечение, больной умирает через 3—5 дней.

При остром диффузном нефрозонефрите появляются отеки, белок и эритроциты в моче.

Лечение малярии

Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита разделяют на следующие группы: гематошизотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать сразу после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день — 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Приступы прекращаются через 24–48 ч, апаразиты исчезают из крови через 48–72 ч после начала приёма хлорохина.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид — примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с под- счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14-й, 21-й и 28-й дни после начала лечения.

Диагностика.

Диагноз малярии устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и обнаружения в крови паразитов малярии. Наличие правильно чередующихся лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия заставляют заподозрить малярию. При выяснении эпиданамнеза необходимо уточнить, находился ли больной в течение данного или прошлого эпидемического сезона в местности, где возможно заражение малярией. Однако единственно бесспорным доказательством правильности диагноза малярии является обнаружение в крови паразитов.

В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево. Лимфоцитоз и моноцитоз, описываемые как важные признаки малярии, имеют относительный характер. В тяжелых случаях наблюдаются анэозинофилия и моноцитоз, СОЭ повышена. Основным методом лабораторной диагностики малярии является обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для обнаружения возбуди¬телей малярии кровь берут при первом подозрении на эту инфекцию вне зависимости от температуры (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), так как паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами.

В свежих случаях малярии в первые дни лихорадки паразиты обнаруживаются с трудом. Однако после 2-3 малярийных приступов число паразитов в крови бывает уже достаточно велико. Микроскопическое исследование крови при малярии необходимо проводить с частыми интервалами (каждые 6 часов в течение 2-3 суток). Плазмодии исчезают из циркулирующей крови лишь через 3-4-го дня от начала лечения.

Симптомы и диагностика код

Симптомы малярии обычно следующие: лихорадка, ознобы, артралгия (боль в суставах), рвота, гемолитическая анемия, гемоглобинурия, судороги. Возможно также ощущение покалывания в коже, особенно в случае малярии, вызванной P. falciparum. Также могут наблюдаться спленомегалия (увеличенная селезёнка), нестерпимая головная боль, ишемия головного мозга. Малярийная инфекция смертельно опасна, особенно для детей и беременных женщин.

Диагноз устанавливается на основе выявления паразитов в мазках крови. Традиционно используют два типа мазков — тонкий и толстый (или так называемую ). Тонкий мазок позволяет с большей надёжностью определить разновидность малярийного плазмодия, поскольку внешний вид паразита (форма его клеток) при данном типе исследования лучше сохраняется. Толстый мазок позволяет микроскописту просмотреть больший объём крови, поэтому этот метод чувствительнее, но внешний вид плазмодия при этом изменяется, что не позволяет легко различать разновидности плазмодия. Поставить диагноз на основе микроскопического исследования зачастую бывает затруднительно, так как незрелые трофозоиты разных видов малярийного плазмодия плохо различимы, и обычно необходимо несколько плазмодиев, находящихся на разных стадиях созревания, для надёжной дифференциальной диагностики.

В настоящее время используются также быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (более дорогие, но дающие результат через 5—15 минут и не требующие использования микроскопа) и тесты с помощью ПЦР (наиболее дорогие, но наиболее надежные)

Виды (формы) малярии | код

Симптоматика, течение и прогноз заболевания отчасти зависят от вида плазмодия, который является возбудителем данной формы болезни.

• Возбудитель тропической малярии — Plasmodium falciparum. Вызывает наиболее опасную форму, часто протекающую с осложнениями и имеющую высокую смертность. Эта же форма наиболее широко распространена (91 % всех случаев малярии в 2006 г.).
• Возбудитель четырехдневной малярии — Plasmodium malariae. Приступы происходят обычно через 72 часа.
• Возбудители трехдневной малярии и похожей на неё овале-малярии — соответственно, Plasmodium vivax и Plasmodium ovale. Приступы происходят через каждые 40—48 часов.

Эти формы малярии различаются также по длительности инкубационного периода, продолжительности разных стадий жизненного цикла плазмодиев, симптоматике и течению.

Прогноз и профилактика

Благоприятным прогноз является при своевременной диагностике и лечении неосложненной малярии. Полное выздоровление наступает быстро. Наиболее опасны злокачественные формы заболевания. Летальность, обусловленная ими, составляет 1%. Например, при церебральной (коматозной) форме наблюдаются множественные кровоизлияния в ткань мозга, мозговые оболочки. Заболевание проявляется интенсивной головной болью, тошнотой, повторной или многократной рвотой, нарушениями и утратой сознания. Смерть наступает из-за нарастающей сердечной и дыхательной недостаточности.

Избежать заболевания и его негативных последствий можно, ведь разработана профилактика малярии. Одна из эффективных мер — применение препаратов, назначаемых для лечения. По поводу проведения такой профилактики рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом. Лекарства назначаются тем людям, которые собираются отправиться в эндемичные зоны. При составлении схемы профилактики специалист учитывает:

• маляриологическую ситуацию в регионе, малярийный сезон, период передачи заболевания (часть года, в течение которой возможен перенос возбудителей от комара к человеку);
• планируемую длительность пребывания на эндемичной территории;
• наличие индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов.

С целью снижения вероятности развития малярии в профилактику еще включают применение средств индивидуальной защиты (противокомариных сеток, репеллентов). Важную роль играют химические, физические, биологические и гидротехнические мероприятия, осуществляемые странами на государственном уровне (приведение водоисточников в должное санитарно-техническое состояние, выравнивание берегов, очистка от растительности и т. д.). Также разрабатывается вакцина, которая могла бы на 100% уберечь от заражения.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, — ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Об этом свидетельствуют также высокая паразитемия (более 100 тыс Р. Falciparum в 1 мкл крови), выявление различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0×109/л).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия», её основной признак — развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции — гипохромная анемия.

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии — развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины — более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка — следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

эритроцитов в тяжёлых случаях снижено до 1×1012/л, а уровень гемоглобина — до 20–30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или их вовсе не обнаруживают. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьёзных последствий. В тяжёлых случаях из-за развития ОПН прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Отмечают высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и правильного лечения.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.