«Онкологам придется работать по принципам военно-полевой медицины»

В России растет онкологическая смертность. Cнижение финансирования отрасли на фоне валютного кризиса заставляет делать неутешительные прогнозы: от массовых проблем с лекарствами до отказа от дорогостоящих современных  технологий. Чтобы спасти как можно больше людей в этой ситуации, онкологической службе страны придется выбирать те методы лечения, которые обходятся дешевле, и постараться сделать их максимально эффективными.

«Самая большая проблема российской онкологии»

Несмотря на финансовые вложения прежних лет, в России растет смертность от рака. По данным основного доклада Росстата, за 2015 год она увеличилась на 4,1%. В Минздраве это объясняют старением населения. Однако, в Великобритании и США, где продолжительность жизни гораздо выше, риск погибнуть от рака составляет 40% и 33% соответственно, в то время как для россиян этот показатель достигает 60%.

Сами онкологи причиной тяжелой ситуации в отрасли называют ее бедность. Как заявил  на прошедшем в феврале в Москве IX Форуме «Движение против рака» главный внештатный онколог страны, директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик РАН Михаил Давыдов, самая большая проблема российской онкологии – это «отсутствие достаточного количества денег». По его словам, «вопрос, можем ли мы воспользоваться передовыми разработками, надо переводить на русский язык так: способны ли мы купить в достаточном количестве передовые препараты, чтобы обеспечить наших граждан».

По оценке заместителя председателя правления «Ассоциации онкологов России», исполнительного директора НП «Равное право на жизнь» Дмитрия Борисова, в пересчете на подушевой показатель наша онкослужба недофинансируется по сравнению с развитыми странами более чем в 9 раз. И, «в соответствии с современными стандартами лечения», на онкологию ежегодно должны выделяться 435 млрд рублей. Между тем, все расходы федерального бюджета на специализированную помощь, включая онкологическую, составили в 2015 году 72 млрд рублей. 

Теория и реальность

Тем не менее, российские клинические рекомендации по лечению большинства локализаций рака практически копируют европейские и предполагают дорогостоящие комбинированный или комплексный методы. То есть, использование трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов, а также гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии. По оценке Давыдова, в таком лечении нуждаются не менее половины больных. «Другое дело, что это невозможно осуществить – не хватает ни средств, ни профессиональных мощностей», – сообщил он журналистам в кулуарах  Форума.

В Минздраве заявляют, что пациенты получают все необходимую помощь в полном объеме. Но цифры из подготовленного МНИОИ им. П.А. Герцена бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году» свидетельству об обратном.  «Удельный вес хирургического метода как самостоятельного вида лечения продолжает расти, в 2014 году он составил 53% (2013 г. -52,1%, в 2012 г. -50,4%), доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода продолжает падать − 31,7% (2013 г. -31,9%, 2012 г. -32,9%)», – говорится в документе.

Впрочем, это не чисто российская проблема. По словам исполнительного директора Ассоциации онкологов России, заместителя директора по научной работе НИИ Клинической и Экспериментальной Радиологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина Александра Петровского, мало в какой стране клинические рекомендации выполняются в полном объеме. Так, в США, по данным Национальной всеобщей онкологической сети США NCCN, разрабатывающей эти рекомендации, в крупных онкологических клиниках они выполняются не более, чем на 70%. А в неонкологическом сегменте – только до 30%.

Химио- и лучевая терапия

Лекарства от рака дороги и оплатить их не в состоянии ни больные, ни система ОМС. По словам директора НИИ организации здравоохранения Давида Мелик-Гусейнова, даже препараты из перечня ЖНВЛП не помещаются в тариф онкопомощи, перекрывая своей стоимостью все другие затраты. И уж совсем плохо обстоят дела с инновационными таргетными препаратами.

В среднем, по разным оценкам, необходимое  лекарственное лечение доступно не более 20% пациентов. А, в частности, при колоректальном раке (раке толстой кишки), по словам Давыдова, таргетные препараты получают от 2 до 5% всех нуждающихся. И это при том, что сегодня эта форма рака является второй по частоте причиной смерти от рака у женщин и третьей у мужчин.

Хотя официальных данных на этот счет нет, но, как отмечают рядовые онкологи, реально влияющую на прогноз заболевания инновационную химиотерапию получают только эти 2-5%, еще чуть больше пациентов – лечение среднего уровня, и основная часть – базовую терапию, которая сама по себе малоэффективна. Еще 30% больных не получают никакой химиотерапии вообще.

Еще одна проблема инновационных лекарств, кроме их дороговизны, связана с морфологической диагностикой: таргетные препараты, действующие на определенные мишени в раковых клетках,подбираются индивидуально. Однако, по словам Давыдова, ситуация с  патологоанатомической и молекулярно-генетической диагностикой в стране «критическая – 50% онкодиспансеров вообще не имеют морфологической службы». 

Не лучше, по словам Давыдова, обстоят дела и с оснащенностьюонкорадиологии: в то время, как в США имеется приблизительно 3700 линейных ускорителей (1 на 84 тыс. населения), в России их всего 150 (1 на 1 млн населения), из них не более 20 последнего поколения. Стереотаксическая радиохирургия по-прежнему доступна в отдельных крупных онкологических и нейрохирургических центрах, а перспективные виды лучевой терапии (протоны, тяжелые ионы и т.д.) не доступны совсем.

Не хватает ни коечного фонда, ни персонала: по официальным данным, в 2014 году в России работали 1590 радиологов и 71 радиотерапевт. Радиологические отделения есть только в 174 медучреждениях страны, а коечный фонд в них – 14,9 койки на 1 тыс. вновь выявленных случаев заболевания. В итоге, ожидание лучевого лечения затягивается на месяцы. А с учетом того, что многие использующиеся сейчас технологии устарели и малоэффективны, люди лишь теряют в этих очередях драгоценное время. Хотя формально их лечение и соответствует протоколу.

Хирургия

В итоге, зачастую единственным доступным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Впрочем, по мнению специалистов, иногда в этом нет ничего плохого. Если, к примеру, при раке молочной железы или яичников достигнуты хорошие результаты с помощью химиопрепаратов нового поколения, то для ряда других локализаций – благодаря  современным подходам к хирургии.

«Далеко не всем показано комбинированное и комплексное лечение, больше половины всех опухолей могут быть излечены только хирургическим методом, – считает Петровский. – Это касается рака почки, щитовидной железы, колоректального рака. И не надо искусственно раздувать необходимость назначения каких-то препаратов в тех случаях, когда они не нужны. Конечно, если  речь идет о ранних стадиях».

И если речь идет о качественном хирургическом лечении. По словам экспертов, отечественная хирургическая школа по-прежнему сильна, просто ей не хватает современных технологий. При этом, во многих местах даже есть необходимое оборудование – надо просто рационально подойти к его использованию и подготовке специалистов. Но беда в том, что на сегодняшний день ни тем, ни другим никто не занимается.

Например, рак толстой кишки, согласно приказу Минздрава, могут лечить врачи двух специальностей – онкологи и колопроктологи. И общехирургические стационары получают на это лицензии, разворачивая у себя онкологические койки. Тем более, что по факту многие онкобольные все равно попадают в районные больницы. Работающие в таких отделениях хирурги, конечно, «многостаночники» и в экстренных ситуациях вынуждены оперировать все. Но в отличие от своих «узкоспециализированных коллег» не имеют для этого ни достаточного опыта, ни знаний. Тем не менее,  чтобы получить лицензию на какую-либо специализацию, медучреждению достаточно диплома всего одного врача.

Бригадный подряд

По мнению директора клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. Сеченова, председателя правления Российского общества колоректальных хирургов, профессора Петра Царькова, лицензировать медучреждение можно тогда, когда обучение комплексному подходу в лечении определенного заболевания прошла вся работающая в его составе «мультидисциплинарная команда». Для колоректального рака, по его словам, такой набор специалистов должен состоять из хирургов, лучевого диагноста, специализирующегося на КТ и МРТ толстой кишки, лучевого терапевта, химиотерапевта, патолога. Все они специализируются на диагностике и лечении рака толстой кишки, вместе работают и принимают решение по каждому пациенту, но главная роль в такой команде принадлежит именно хирургу.

«Этот путь прошли северные страны, – говорит Царьков. – Только после того, как колоректальный хирург и вся бригада вместе с ним проходят специализированное теоретическое и практическое обучение, получает свой идентификационный номер и регистрирует свое право заниматься лечением или частью лечения этого заболевания, учреждение получает право принимать у себя таких больных».

По оценке Царькова, для того, чтобы обеспечить потребности всей страны в качественном лечении колоректального рака, достаточно подготовить около 200 мультидисциплинарных бригад. (В 60-миллионной Великобритании так были подготовлены 100 бригад). Главное при этом, чтобы квалификация хирурга и других специалистов из «команды» все время поддерживалась практикой, считает эксперт.  А это значит, что например, в Московской области, кроме областного онкодиспансера, достаточно лицензировать по этому профилю еще 2-3 районных отделения.

"Надо перестать жить иллюзиями и думать лозунгами"

По мнению экспертов, в условиях жесткого дефицита средств следует выбирать то, что дешевле, и отказываться от всего, что не приносит реальной доказанной пользы. «Для того, чтобы спасти как можно больше людей в современных российских реалиях, нужно сделать две простые вещи: перестать жить иллюзиями и думать лозунгами, – считает руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и взрослых Центра детской гематологии имени Дмитрия Рогачева Николай Жуков. – Прежде всего, нужно смириться с тем, что при текущем уровне финансирования обеспечение всеобщей терапии «как в Европах» недостижимо. Бюджет здравоохранения – это сообщающиеся сосуды. Поэтому, если «по максимуму» на всех не хватает, то можно либо обеспечивать лечение «на мировом уровне» для избранных, опуская при этом остальных до уровня экваториальной Африки (что собственно и происходит сейчас), либо разумно снизить «планку», обеспечив за государственный счет «урезанный», но равный вариант терапии для всех».

По словам Жукова, в Великобритании ряд препаратов для лечения рака толстой кишки, яичников, молочной железы не оплачивается из государственной системы здравоохранения – «дорого по сравнению с выигрышем, лучше пустить эти ресурсы на другие препараты». «В России эти препараты формально гарантированы всем, получают их единицы – но за счет этого кому-то не хватает на базовое лечение, – говорит он. – Избавление от лозунгов – тяжелый труд. Но, увы, еще со времен Пирогова, предложившего принципы военно-полевой медицины, никто не придумал лучшего способа сохранить наибольшее количество жизней в условиях ограниченных ресурсов. И нам предстоит работать фактически в условиях военно-полевой медицины». 

Сегодня в российской «военно-полевой медицине» дешевле всего обходится хирургия.Например, на то, чтобы подтянуть уровень 200 колоректальных хирургических бригад на базе одного специализированного центра, нужно около 2 лет, считает Царьков. А стоимость всей программы обучения (включая проезд и проживание) сопоставима с затратами на приобретение и установку всего лишь одного линейного ускорителя для проведения лучевой терапии или двух компьютерных томографов экспертного уровня. Идаже с учетом всех расходов, связанных с дооснащением хирургических стационаров,затраты на эти цели будут ничтожны в сравнении с вложениями государства в приобретение дорогостоящих таргетных препаратов, которые все равно не будут «работать», если операция была выполнена недостаточно качественно.

Реализация подобной программы могла бы улучшить показатели безрецидивной выживаемости при раке толстой кишки на 15-20%, считают эксперты. И не в федеральных центрах, где и сегодня добиваются хороших результатов, а по всей России. «Это был бы существенный шаг вперед, который Россия – одна из немногих стран в мире – пока еще не сделала. Поэтому у нас уровень выживаемости едва перешел 50%, а в Швеции приближается к 70%», — говорит Царьков.

Удельный вес заболеваемости колоректальным раком достигает сегодня 12-15%. И повышение процента выживаемости только по  одной этой локализации на 15-20% приведет к общему улучшению национальных показателей на 2-3%.Проверить этот оптимистичный прогноз можно будет только через несколько лет после завершения образовательной программы. Но очевидно, что в стране с ограниченными финансовыми ресурсами следует использовать возможности наиболее доступного метода и сделать его максимально профессиональным во всех регионах. И одновременно перестать обманывать себя, приняв реальные стандарты лечения. Но для этого нужна политическая воля.

Источник: medportal.ru