Делирий

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий – в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии – в хирургическое, при почечной недостаточности – в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности – в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

С чего всё начинается

Возникает тревога, много общего с генерализованным тревожным расстройством. Вот-вот наступит какая-то беда, что-то произойдёт очень страшное. Иногда больные, понимая необъяснимость ощущения угрожающей опасности, сами совершают негативные поступки, провоцируют несчастье. У некоторых ухудшается сон. Но это не аксиома. Сон меняется… Кто-то не может заснуть, а кто-то легко засыпает, но днём. Возможны тахикардия и изменение давления, дрожат руки, лицо краснеет, а у кого-то белеет или меняет оттенки. Глаза становятся блестящими и красными.

После этого наступает период появления необычных явлений. Кто-то слышит звонки и стуки в дверь, кто-то шаги в своей квартире, а у кого-то возникают некие объекты в области периферии зрения. Зрительные галлюцинации манифестируются чаще всего в момент засыпания или в период мучительной бессонницы. Они подобны сну, но более подходят для разряда псевдогаллюцинаций, хотя и ими тоже не являются.

Их характер строго индивидуален, но какие-то общие черты выявить можно. Обычно это мелкие объекты, насекомые или маленькие фантастические существа. Их поведение может быть враждебным по отношению к больному, но без особого фанатизма. Просто дразнятся, ругают. Голоса больные тоже слышат, встречаются и тактильные галлюцинации — насекомые ползают по телу или в нём. Однако эти ощущения практически никогда не превращаются в сенестопатический бред в его ипохондрическом смысле.

Симптомы алкогольного делирия не протекают по какой-то отдельно взятой колее. Больной может вести себя одинаково и говорить тоже самое, что и при параноидной шизофрении. К примеру, бред преследования может быть связан с бандитами, спецслужбами или инопланетянами. Но параноидная форма создаёт сюжетность, а белая горячка фрагментальность. В небольшой промежуток времени вмещается всё буйство красок. При алкогольном делирии больного может «отпустить» днём. И особые обоснования всем своим вечерним переживаниям он строить вряд ли станет.

Больные склонны к другим сюжетным линиям. Они могут быть оторванными от галлюцинаций. Примерно так… Ночью чёртик поругал несчастного, а днём никаких чёртиков он не видит. Но поведение и мышление нормальными не становятся. Самое любимое дело — это рассказывать о чём-то, что связано с собой. Алкогольный делирий — это ложные воспоминания, которые чаще всего связаны с армией. Больные могут эмоционально рассказывать о своих ратных подвигах, службе в ГРУ, КГБ, ФСБ, любых частях специального назначения, включая ракетные. Кто-то в рассказах становится лётчиком, а кто-то морским пехотинцем.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

• Алкогольный
• Наркотический
• Травматический
• Послеоперационный
• Инфекционный
• Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Эпидемиология

Общая заболеваемость делирием в общей популяции составляет 1-2%. Однако этот показатель резко возрастает в старшей возрастной группе. В связи с этим пожилой возраст рассматривается, как ведущий фактор риска возникновения делириозных расстройств. Особенно часто делирий у пожилых возникает после хирургических операций.

Расстройства сознания любой степени выраженности, особенно тяжелейшие посттравматические нарушения психических функций, являются крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Летальный исход у пациентов с делирием по данным литературных источников составляет от 20 до 75%. Кроме того, лица, перенесшие делириозный синдром, часто не способны вернуться к прежнему образу жизни. Риск развития грубого когнитивного снижения вплоть до деменции у них выше в несколько раз. Однако существуют и обратимые состояния, устранение причины которых может привести к полному восстановлению утраченных функций. К ним можно отнести истерические и потенциально курабельные соматогенные делирии.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Иногда делирий приходится дифференцировать с адаптационными реакциями на тяжелую травмирующую ситуацию или на сообщение о неизлечимой болезни. Нередко возникают трудности при различении стертых форм делирия и депрессивного расстройства. Определяющими критериями при постановке диагноза депрессия становятся стертое начало, преобладание аффективных нарушений, отсутствие иллюзий и галлюцинаций. Начальный этап делирия и периоды возбуждения в разгар болезни порой напоминают ажитированную депрессию, тревожное расстройство или маниакальную фазу биполярного аффективного расстройства. Дифференциальную диагностику проводят с учетом наличия или отсутствия галлюцинаций и люцидных промежутков, характера когнитивных нарушений и других симптомов.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении – слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Последствия алкогольного делирия

Какие то крайности не превышают общий процент крайностей при психических расстройствах. Летальный исход у больных, связанный с суицидом или роковым стечением обстоятельств, не превышает 10%. В агрессию, которая ведёт к социальным проблемам, впадает около 20% больных. Агрессия может присутствовать в поведении чуть ли не всех больных, но выражается она чаще в виде криков, эмоционального раскидывания вещей, ударов кулаками по предметам. Грань тут конечно тонкая, но миф о том, что купирование алкогольного делирия необходимо из-за опасности больных для окружающих остаётся лишь мифом. Психиатрическое вмешательство в этом смысле необходимо, но не более чем при любом психическом расстройстве.

Лечение нужно, но в основном из-за того, что его отсутствие может привести к критическому ухудшению состояния больного. Оно может выразиться в:

• нарушении кровообращения в мелких сосудах;
• гемодинамических расстройствах;
• отёке лёгких и мозга.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая – состояния, обусловленные соматической патологией, вторая – неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья – острые и хронические интоксикации. В первой группе причин – тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме, стрептококковой септицемии, малярии, брюшном тифе, пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты, туберкулезный менингит, неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Диагностика

Делириозное помрачение сознания требует незамедлительного обследования и лечения. Несмотря на то, что основная диагностика основывается на анализе клинических проявлений, их присутствие не равнозначно постановке диагноза.

При наличии у больного делириозных расстройств необходимо осуществить поиск первопричин патологии. К ним могут относиться потенциально курабельные неврологические и соматические заболевания, интоксикации, нарушения электролитного баланса крови, дегидратация и так далее. С этой целью тщательно собирается анамнез заболевания, уточняются все предшествующие развитию нарушений психических функций события. Обязательным является выяснение фактов приема любых химических препаратов, включая лекарственные, алкоголя, а также фактов их внезапной отмены.

Обследование больных с делирием должно включать не только неврологический осмотр, но и консультации смежных специалистов.

К методам, позволяющим определить причины формирования делириозного синдрома, относят:

• общеклинические исследования мочи и крови;
• биохимический анализ крови с оценкой кислотно-основного состояния, электролитного баланса, показателей глюкозы, альбумина, гормонов, ферментов печени;
• анализ крови и мочи на токсические вещества;
• электрокардиографию;
• обзорную рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости;
• нейровизуализацию (компьютерную и магнитно-резонансную томографию).

Симптомы и признаки делирия

• Расстройство сознания, степень выраженности обычно варьирует
• Нарушение ориентации и внимания
• Когнитивные расстройства (например, нарушения памяти),расстройство мышления
• Спутанность сознания
• Галлюцинации, иллюзорные образы, бред
• Аффективные расстройства (страх, возбудимость, эйфория, апатия)
• Утрата способности к критической оценке
• Психомоторное беспокойство, ажитация, нарушение сна
• Вегетативные нарушения
• Неврологические нарушения (например, тремор, дизартрия, атаксия)
• Нарушение ритма «сон-бодрствование».

В состоянии спутанности пациент дезориентирован, не может сконцентрироваться, с трудом понимает обращенную к нему речь, наблюдается некогерентное мышление. Это состояние путем плавного перехода (через состояние пределирия или делирия легкой степени) либо без промежуточных стадий может трансформироваться в выраженный делирий со следующими симптомами:

• состояние сильного возбуждения, более выраженное в ночное время (ранний симптом!);
• «теребящие, перебирающие» или оборонительные движения рук, направленные чаще всего на защиту от зрительных галлюцинаторных образов (маленьких, подвижных объектов, таких как хлопья снега, нити, зверьки, рожицы, реже сюжетные видения);
• вегетативные симптомы (тахикардия, гипергидроз, тремор, артериальная гипертензия);
• часто наблюдаются дополнительные симптомы, например, иллюзии (например, пациент принимает врача за родственника), бред;
• повышенная внушаемость (пациент хватается за воображаемые нити, читает текст с пустого листка бумаги);
• быстрые колебания состояния сознания (представляющие непосредственную угрозу жизни!).

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики

Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия , воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Общие сведения

Делирий – психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности . Относится к категории преходящих психических расстройств , в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции – 0,4%, у лиц старше 55 лет – 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе – кому , сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Белая горячка когда происходят изменения

Важно знать: что такое белая горячка. Большое количество людей ошибочно предполагают, что алкогольный делирий возникает у человека исключительно в состоянии алкогольного опьянения

На самом деле, изменение психики происходит в период воздержания от алкоголя на некоторое время. Синдром отмены алкоголя с делирием – это и есть синдром «белой горячки», который чаще всего сопровождается агрессией. Реже изменения в поведении алкоголика могут сопровождаться «приливами» опеки окружающих: больной проявляет доброжелательность, которая ранее была ему нехарактерна

Большое количество людей ошибочно предполагают, что алкогольный делирий возникает у человека исключительно в состоянии алкогольного опьянения. На самом деле, изменение психики происходит в период воздержания от алкоголя на некоторое время. Синдром отмены алкоголя с делирием – это и есть синдром «белой горячки», который чаще всего сопровождается агрессией. Реже изменения в поведении алкоголика могут сопровождаться «приливами» опеки окружающих: больной проявляет доброжелательность, которая ранее была ему нехарактерна.

Однако и в первой и во второй ситуации, алкоголик не может считаться безопасным для общества: предугадать действия и намерения в состоянии белой горячки невозможно. Кроме опасности для окружающих, делирий алкогольный считается опасным состоянием для самого больного: в результате самоубийств погибает примерно 10% алкоголиков, а нагрузка, которая была спровоцирована эмоциональным перенапряжением, негативно воздействует на сердце (больной может умереть от инфаркта). Лечение данного состояния происходит исключительно в стенах стационара медицинского учреждения.